各区镇街道总工会、工会工作委员会，市直各工会：
工会会员爱心互助补充医疗保险工程（以下简称爱心互助保险工程）是广大职工发扬互助友爱精神的重要载体，是工会组织全心全意为职工办实事、解难事、做好事的民心工程。我市参与爱心互助保险工程六年来，累计参保16万人次，理赔5000余人次，赔付900余万元，极大缓解了参保会员的医疗负担。根据威海市总相关通知要求，自2016年3月12日起，实施第七期爱心互助保险工程。现将有关事项通知如下：
一、切实掌握爱心互助保险工程的变动内容
1、保障内容进一步丰富。为了给会员提供全方位的医疗保障服务，从今年开始，爱心互助保险工程设置两个保障项目。一是住院医疗互助保障项目（即原工会会员爱心互助补充医疗保险项目）：在一个保障期内，参加了城镇职工基本医疗保险的参保工会会员因病住院后，纳入城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，扣除住院起付线（即过桥费）后达到0.8万元，即分段给付理赔金；二是辅助医疗互助保障项目（新增项目）：在一个保障期内，参保工会会员因疾病、意外住院的，每天给付一定数额的住院津贴；因意外身故的，因遭受意外伤害而导致身体伤残的，以及患有指定的三十种种类重大疾病之一的给付一定数额的理赔金。
2、互助金的来源进一步多样化。从今年开始，住院医疗互助保障项目的保费提高到60元，其中，参保会员个人仍承担50元不变，威海市总工会按照参保会员每人10元的标准进行专项补贴，并将理赔比例普遍上调5%，让参保会员享受到更多实惠，推动爱心互助保险工程持续健康发展。
3、保障责任进行了微调。从今年开始，对住院医疗互助保障项目的保障责任进行了适当微调，确保工程规范合理运作。对颈椎、腰椎两种种类的疾病，采用针灸、推拿、艾灸、中药等非手术治疗的方式产生的费用，在城镇职工基本医疗保险报销后剩余部分，统一按照50%比例予以理赔。
4、对互助资金的使用加强监管力度。市职工服务中心作为我市爱心互助保险工程的具体实施部门，为保护广大参保会员的权益，鼓励会员举报违反互助政策、套取互助金的不良行为。同时，威海市总工会将建立与医保行政部门的有效沟通机制，及时对不良行为提交查处建议。从第七期爱心互助保险工程开始，对连续出现理赔异常的单位暂停参保资格。
二、切实做好爱心互助保险工程的组织发动
1、加强组织领导，确保参保任务顺利完成。各级工会要把爱心互助保险工程作为服务职工群众的重要内容，统一思想，明确责任，克服畏难心理，精心组织实施。各区镇街道总工会要发挥镇街职工服务站的作用，注重爱心互助保险工程向镇区延伸、向基层挖潜；各工会工作委员会要在做好往年参保单位“不断档”的基础上，对未参保单位做好跟进工作，以“啃硬骨头”、“攻山头”的心态发动其参与爱心互助保险工程。
2、做好宣传发动，营造良好参保氛围。各级工会要充分利用新闻媒体和工会宣传阵地，多途径、多形式、多手段开展宣传，重点宣传爱心互助保险工程的目的意义，宣传工会组织情系职工的专项补贴，宣传解读互助政策调整变化，宣传参保工会会员受益的典型案例，进一步提高这项品牌工程的社会知晓率和知名度。要深入推广“我为人人，人人为我”和“把爱心献给别人，把放心留给自己”的互助互济理念，提升广大会员的健康风险意识，形成良好的参保氛围。
3、典型示范引领，调动参保单位积极性。各级工会要不断拓宽互助金的来源渠道，采取多渠道筹资，鼓励集体出资为职工参保。要注重树立一批以职工为本、由企业行政或工会出资为会员参保爱心互助保险工程的典型，集中加以宣传，推动工作开展，促进和谐劳动关系建设。
三、切实了解爱心互助保险工程的热点焦点
爱心互助保险工程推行六年来，仍有个别单位、部分职工在保险政策上了解不足，再次将有关热点焦点事项及工作中应注意的事项予以强调。
1、只有参加了城镇职工基本医疗保险的工会会员，才可参加住院医疗互助保障项目；在参加了住院医疗互助保障项目的前提下，可以参加辅助医疗互助保障项目；暂时没有参加城镇职工基本医疗保险的工会会员，只能参加辅助医疗互助保障项目。
2、本期爱心互助保险工程参保缴费时间为：3月1日至4月30日，逾期不再受理。
3、同一单位应一次性发动会员投保，投保后不得二次投保。
4、各单位工会要把好审查关，对会员的参保材料要逐个审核，确保参保会员符合参保人员的规定，确保参保人姓名和身份证号准确无误；对不符合政策规定的人员参保而发生理赔要求的，由该单位工会负责解决。
5、在宣传发动中，各级工会组织务必将政策解读到位，宣讲好保障责任，解释清理赔的流程和所需材料，强调住院医疗互助保障项目的理赔时效为90日。
6、各单位提交的参保材料审核合格后，才能办理缴费，未经审核而自行转账的视为无效。在移交住院医疗互助保障项目的理赔材料时，应将发票及结算单粘贴至粘贴单据上，以免遗失。
7、参保单位在转账汇款时，务必注明单位全称。
附：1、住院医疗互助保障项目主要内容
2、住院医疗互助保障项目团体申请表
3、住院医疗互助保障项目人员手册
4、住院医疗互助保障项目理赔申请审核表
5、辅助医疗互助保障项目主要内容
6、辅助医疗互助保障项目团体申请表
7、辅助医疗互助保障项目人员手册
8、辅助医疗互助保障项目理赔申请审核表
9、辅助医疗互助保障项目30种种类疾病
10、无对公账户存款证明
荣成市总工会
2016年3月4
附件1
住院医疗互助保障项目主要内容
一、参保对象的范围和条件
1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职在岗工会会员，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。
2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员不得参加；城中村居民非居委会工作人员，档案是个人托管户或是职业介绍所，不允许以居委会名义参加。
3、参保单位在职职工数必须达5人以上；参保单位在职职工数少于或等于50人的，须100%参加；参保单位在职职工数超过50人的，参加人数不得低于参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。
二、保障期限
保障期限为一年，保障期自2016年3月12日起，至2017年3月11日止。到期后另办续保手续。
三、参保手续
参保单位需提交以下材料：
1、提供参保企业网上申报社保缴费的单位编码和密码，或者自人社局打印的单位社保缴费明细；
2、单位现有在职在岗职工最近一个月缴纳威海市城镇职工基本医疗保险报表；
3、填报《住院医疗互助保障项目团体申请表》和《住院医疗互助保障项目人员手册》的纸质版及EXCEL格式的电子版。
四、互助金的筹措
缴费标准：一个保障期，缴费标准为每人60元，其中，参保会员个人缴纳50元，威海市总工会为参加此项目的工会会员每人补贴10元，用于将此项目的理赔比例普遍上调5%。互助金一经缴纳，不再退还。
缴费方法：各区市总工会负责各自辖区内互助金收缴工作，威海市直单位的互助金，由各单位工会统一收取，并于5日内上缴威海市职工服务中心。
支票缴费：需注明单位的账号、全称及开户行名称；
对公账户转账：在申请材料审核合格后才可转账，转账时需注明单位的全称；
现金缴费：到指定银行缴存后，持银行现金交款单到威海市职工服务中心办理手续；数额较少的，也可持现金直接到威海市职工服务中心办理。
咨询电话：（0631）5807198
户名：中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司
开户行：中国工商银行股份有限公司威海环翠支行
账号：1614028029023102411
五、保障责任：
1、参保工会会员因病住院，发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用（即总医药费用扣除全额自费、部分自负部分），扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔。理赔标准和医保同步，分以下情况：（1）起付线（一级医院为500元、二级医院为700元、三级医院为900元）至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；（2）4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照65%比例予以理赔；（4）对颈椎、腰椎两种种类的疾病，采用针灸、推拿、艾灸、中药等非手术治疗的方式产生的费用，对基本医疗保险报销后剩余的部分，统一按照50%比例予以理赔。
2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。
3、一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种及次数，多次累加达到0.8万元的，且在规定时效内申请理赔的，可按规定给予理赔；一个保障期内成功申请过一次理赔的，对于保障期内后续发生的符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，每90天申请一次理赔；累计达到0.8万元后，应在90天内申请理赔，逾期未申请的不再受理，且与下次住院发生的医疗统筹费用不再累加。
六、理赔所需材料：
1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；
2、住院专用票据（住院发票原件）；
3、医疗保险统筹费用结算单（医院盖章）；
4、住院病例复印件（医院盖章）；
5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡（必须是储蓄卡或借记卡）复印件。
七、除外责任：
参保工会会员申请理赔金，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出，逾期不再受理；因单位工会过失造成逾期的，由所在单位工会负责处理。
发生以下情形的，不给予理赔：
1、交通事故、工伤、职业病、生育费用；
2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用；
3、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的。
新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，不享有申请理赔的权利。参保工会会员在保障期间内退出城镇职工基本医疗保险，从其退出之日起，不再享有申请理赔的权利。
八、理赔金的申请和给付
参保工会会员达到理赔条件并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报所在区市工会职工服务中心；各区市工会职工服务中心负责对申请材料审查把关，在5个工作日内上报威海市职工服务中心。市直单位由单位工会负责办理有关手续。威海市职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在15个工作日内审批并理赔完毕。
附件2
住院医疗互助保障项目团体申请表
单位名称全称(盖章)
| 威海海洋职业学院
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所属区市
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单位性质
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组织机构代码号
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工会主席姓名
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联系方式
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经办人姓名
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经办人联系方式
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申请单位地址
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申请日期
| 2016年 4 月 1 日
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会员个人缴费标准（元/人）
| 50元/人
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统一购买份数
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缴费人数
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缴费总金额
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缴费方式（在相应的项目后画“√”）
| □单位统一缴费 □ 个人缴费
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社保缴费人数
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参保人数占职工总数比例
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各区市总工会意见（盖章）
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备注：需要开据发票的单位，盖章处请加盖发票户头名称的单位公章。
附件3
住院医疗互助保障项目人员手册
单位名称：（盖章）
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序号
| 姓名
| 性别
| 身份证号码（18位）
| 备注
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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填表说明：
1、团体申请表和人员手册需一式三份；
2、人员手册页数超过一页时，需盖骑缝章；
3、在上报同时，须按要求向职工服务中心提供EXCEL格式的电
子资料，并认真核对参保人员身份证号。
附件4
住院医疗互助保障项目理赔申请审核表
申请人姓名
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| 联系电话
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身份证号码
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申请人所在单位
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治疗时间
| 年 月 日至 年 月 日
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职工医疗费
支付总金额
| 元，大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分
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城镇职工基本医疗保险支付总金额
| 元，大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分
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理赔金额
| 元，大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分
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所在单位工会意见（盖章）
| 经办人：
年 月 日
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各区市职工服务中心审核意见（盖章）
| 经办人：
年 月 日
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说明：此表一式两份，其中市职工服务中心留存两份。
附件5
辅助医疗互助保障项目主要内容
一、参保对象
1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中的在职在岗工会会员，在本人自愿的前提下，可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。
2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员不得参加本爱心互助保险工程；城中村居民非居委会工作人员，档案是个人托管户或是职业介绍所，不允许以居委会名义参加爱心互助保险工程。
3、参保单位在职职工数必须达5人以上；参保会员数不得低于其在职在岗职工数的50%。
二、保障期限
保障期限为一年，保障期自2016年3月12日起，至2017年3月11日止。到期后另办续保手续。
三、参保手续
参保单位填报提交《辅助医疗互助保障项目团体申请表》和《辅助医疗互助保障项目人员手册》的纸质版及EXCEL格式的电子版。
四、互助金的筹措
缴费标准：一个保障期，每份36元，每人最多可投保5份，但单位要根据实际情况统一份数标准。
缴费方法：环翠区、文登区、荣成市、乳山市职工服务中心负责各自辖区内互助金收缴工作；威海市直、高区、经区、临港区各单位的互助金，由各单位工会（行政）统一收取，并于5日内上缴威海市职工服务中心。
支票缴费：需注明单位的账号、全称及开户行名称；
对公账户转账：在申请材料审核合格后转账，转账时需注明单位的全称；
现金缴费：到指定银行缴存后，持银行现金交款单到威海市职工服务中心办理手续（选用此方式缴费的需要提供无对公账户证明（附件11）和经办人身份证复印件）。
咨询电话：（0631）5327758
户名:中国人寿保险股份有限公司威海分公司
开户行:中国工商银行股份有限公司威海环翠支行
账号:1614028029023103561
五、保障责任：
1、住院津贴。在一个保障期内，参保工会会员因意外伤害或疾病在公立医疗机构住院诊疗的，每天补助20元，每次住院不超过90天，最高保障3600元；
2、重大疾病保障。在一个保障期内，参保工会会员在参保后初次发生，并经二级以上（含二级）医院专科医生初次诊断患有指定的三十种种类重大疾病（见附件10）之一的，给付理赔金1800元。一个保障期内只给付一次，每年最高给付1800元。
3、意外伤残保障。在一个保障期内，参保工会会员遭受意外伤害发生之日起，180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残程度给付相应比例的理赔金，最高保障3600元；
4、意外身故保障。在一个保障期内，参保工会会员遭受意外伤害发生之日起，180日内因该意外伤害导致身故的，给付理赔金3600元；
参保多份者，各项保障都为以上保障的多倍（如参保两份，住院津贴40元/天、意外伤残最高7200元、意外身故7200元、重大疾病3600元）。
六、理赔所需材料：
1、《辅助医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份。
2、住院津贴需要提交：本人身份证、银行卡复印件；住院病历；住院发票复印件。
3、重大疾病保障需要提交：本人身份证、银行卡复印件；住院病历（首页、出院记录、入院记录、病理报告、手术记录等）；近半年工资收入证明。
4、意外伤残保障需要提交：本人身份证、银行卡复印件；意外事故证明；威海威明司法鉴定中心出具相关的司法鉴定报告（明显肢体缺失无需鉴定）；
5、意外身故保障需要提交：法定继承人的关系证明（证明死者的父母、配偶、子女的关系证明）；所有法定继承人的身份证、银行卡；死亡证明；户口注销证明，相关的意外身故证明。
七、除外责任
1、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，精神和行为障碍等治疗的；
2、发生与怀孕、生育、美容、保健、疗养等有关的住院治疗；
3、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、酒驾、无证驾驶等；
4、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，不能申请理赔。
八、理赔金的申请和给付
参保工会会员达到理赔条件并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报所在区市职工服务中心（环翠、文登、荣成、乳山报各自职工服务中心，其余区市及市直单位均报威海市职工服务中心）；各区市职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在10个工作日内审批并理赔完毕。
附件6
辅助医疗互助保障项目团体申请表
单位名称全称(盖章)
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单位工会所属区市
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组织机构代码号
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工会主席姓名
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联系方式
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经办人姓名、身份证号码
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经办人联系方式
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申请单位地址
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申请日期
| 2016 年 月 日
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缴费标准（元/人）
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统一购买份数
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缴费人数
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缴费总金额
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缴费方式（在相应的项目后画“√”
| □单位统一缴费 □ 个人缴费
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参保人数占职工总数比例
|
|
各区市总工会意见（盖章）
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|
备注：需要开据发票的单位，盖章处请加盖发票户头名称的单位公章。
附件7
辅助医疗互助保障项目人员手册
单位名称：（盖章）
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序号
| 姓名
| 性别
| 身份证号码（18位）
| 备注
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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填表说明：
1、团体申请表和人员手册需一式三份；
2、人员手册页数超过一页时，需盖骑缝章；
3、在上报同时，须按要求向职工服务中心提供EXCEL格式的电
子资料，并认真核对参保人员身份证号。
附件8
辅助医疗互助保障项目理赔申请审核表
被保人姓名
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| 联系电话
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身份证号码
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申请人所在单位
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开户行
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银行账号
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出险经过
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被保人签字
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所在单位工会意见（盖章）
| 经办人：
年 月 日
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各区市职工服务中心审核意见（盖章）
| 经办人：
年 月 日
|
说明：此表一式两份，其中市职工服务中心留存两份。
附件9
辅助医疗互助保障项目30种种类疾病
重大疾病保障所提的30种种类疾病如下所示：
1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；13、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔茨海默病；18、严重脑损伤；19、严重帕金森病；20、严重Ⅲ度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；23、语言能力丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、脑动脉瘤开颅手术；27、严重多发性硬化症；28、严重系统性红斑狼疮性肾病；29、严重重症肌无力；30、终末期肺病。
附件10
无对公账户存款证明
中国人寿保险股份有限公司威海分公司：
我单位在贵公司承保 辅助医疗互助保障项目保险，保费总金额：￥ 元。由于我单位没有开立对公账户，现授权我单位： （姓名），身份证号码： ，为指定联系人，由其将保费存入你公司指定收入账户。如由此引起经济纠纷由我单位承担，与贵公司无关。
特此证明！
单位名称：（印章）
年 月 日
填写说明：
保费总金额为36元/人/份*人数*份数。
